Autocertificazione COVID 19 , per manifestazione Incontri coreografici 12 dicembre 2020, teatro Orione Roma

IL sottoscritto

Cognome .........................................................................

Nome ...................................................................

Luogo di nascita .............................................................

Data di nascita ...................................................

Documento di riconoscimento ......................................................................

Ruolo...............................................................

(es. studente, insegnante, coreografo)nell’accesso al teatro Orione , sotto la propria responsabilità (se maggiorenne) o di quella di un esercente la responsabilità genitoriale,

dichiara quanto segue:

-di non presentare sintomatologia respiratoria o febbre superiore a 37.5° C in data odierna e nei tre giorni precedenti;

-di non essere stato in quarantena o isolamento domiciliare negli ultimi 14 giorni;

-di non essere stato a contatto con persone positive, per quanto di loro conoscenza, negli ultimi 14 giorni.

La presente autodichiarazione viene rilasciata quale misura di prevenzione correlata con l’emergenza pandemica del SARS CoV 2

Luogo e data ............................................

Firma leggibile (dell’interessato e/o dell’esercente la responsabilità genitoriale)..........................................................................